미래아이산부인과

진료기록열람 / 사본발급 - 동의서 및 위임장

의무기록 사본 및 진단서 발급에 필요한 구비서류

(소견서, 영상복사 포함)

제증명 관련 서류는 담당 주치의만 발급이 가능하므로

담당 주치의가 없을 경우 발급이 불가능합니다.

제증명 관련 서류: 진단서, 통원확인서, 치료확인서, 진료의뢰서,

의무기록복사(챠트복사, CD, 결과지 포함)

※ 환자의 동의가 가능한 경우

**제증명**
수령자		구비서류	비고
환자	본인	본인신분증	사진있는 신분증 (17세미만 제외) 만 14세 미만은 법정 대리인이 작성
친족	배우자, 직계존비속 (부모,조부모,자녀,손자,손녀) 배우자의 직계존속 (시부모,장인,장모)	신청자의 신분증 환자의 신분증 사본 환자의 자필 동의서 가족관계증명서 또는 주민등록등본 (관계 확인 서류)	사진있는 신분증 (17세미만 제외) 만 14세 미만은 법정 대리인이 작성 (가족관계증명서 첨부)
대리인	친족 이외 지정 대리인 (형제,자매,자부,사위,보험회사 등)	신청자의 신분증 환자의 신분증 사본 환자의 자필 동의서 환자의 자필 위임장	사진있는 신분증 (17세미만 제외) 만 14세 미만은 법정 대리인이 작성 (가족관계증명서 첨부)

※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분	구비서류	수령자
환자사망 의식불명 행방불명 의사무능력자	신청자의 신분증 사본 가족관계증명서 등 친족관계를 확인할수 있는 서류 사망사실확인서류/ 의식불명확인진단서/ 행방불명확인서류, 의사무능력자	환자 친족만 가능하며 친족이 위임할수 없음 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등 수령불가)

구분

구비서류

수령자

환자사망

의식불명

행방불명

의사무능력자

신청자의 신분증 사본

가족관계증명서 등 친족관계를 확인할수 있는 서류

사망사실확인서류/ 의식불명확인진단서/

행방불명확인서류, 의사무능력자

환자 친족만 가능하며 친족이 위임할수 없음

(형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등 수령불가)

○ 의무기록은 환자 개인의 정보를 담고 있는 비밀 문서이므로 신청자 신분을 반드시 확인.

원본 서류를 보관하도록 되어 있습니다. (의료법 제21조. 의료법 시행규칙 제13조)

○ 동의서 양식은 아래 첨부파일에서 다운로드 가능합니다.
○ 진단서 발급은 본인 외 발급이 불가능합니다. (단 환자사망, 의식불명, 행방불명 제외)

첨부파일